«Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра психотерапии ИКПСР
к.психол.н., доцент Брессо Татьяна Ивановна, PhD, Профессор
ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Метаболический синдром (МС) является одной из острых проблем современного общества. Изменение темпов жизни и пищевых привычек привело к увеличению числа лиц, страдающих абдоминальным ожирением, артериальной гипертонией, ожирением. За период с 2005 – 2022 год заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушения обмена веществ повысилась на 155% (с 1 361 млн. случаев диагностирования до 2 117 случаев). Основная причина и изменение рациона питания в сторону продуктов, богатых простыми углеводами и жирами.
Однако, нельзя не отметить, что практически половина всех случаев МС связана с длительными депрессивными состояниями, которые, помимо всего прочего, активизируют пищевые потребности (депрессия и стресс частично, а в некоторых случая и полностью перекрываются употреблением вкусной вредной пищи – эта ситуация хорошо знакома практикующим психологам).
В современной медицинской практике МС диагностируется при наличии основного и одного из дополнительных критериев.
Основной критерий – абдоминальное ожирение.
Дополнительные критерии следующие:
артериальная гипертония,
повышение уровня триглицеридов,
снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности,
гипергликемия натощак,
нарушение толерантности к глюкозе.
Данные признаки установлены в рекомендациях экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома второго пересмотра.
В медицинской науке встречается большое число споров относительно понятия и признаков МС, но психологам важен наиболее типичный вариант МС – абдоминальное ожирение и артериальная гипертония.
Наличие МС в период гестации существенно повышает риски возникновения осложнений, выкидышей и самопроизвольных абортов, а также родоразрешения мертворожденным ребенком. Беременные, страдающие МС, обладают повышенными рисками возникновения гестозов, многоводия, преэклампсии.
Ситуация осложняется, если беременность была нежелательной – в перинатальной психологии нежелательность беременности признается одним из самых негативных факторов воздействия, который отрицательно сказывается как на течении беременности, так и на родах. Очевидно, что в практике клинических психологов необходимо уделять пристальное внимание вопросам, связанным с сопровождением беременности женщин, страдающих МС – практически треть всех беременных женщин имеют МС или отдельные его признаки. Основная проблема состоит в том, что коррекция МС в период гестации в медицине фактически запрещена.
Лечение абдоминального ожирения при беременности может привести к снижению веса ребенка, а также к возникновению других неблагоприятных последствий (полноценных исследований этого вопроса не проводилось). Психологи в данном случае находятся в непростом положении – с одной стороны, факт наличия МС игнорировать нельзя, с другой стороны – коррекция МС как непосредственно мишени — нежелательна. Выход из ситуации – учет динамики состояния здоровья пациенток.
Оценка состояния здоровья (что мы непосредственно понимаем под здоровьем пациенток? Физическое, психическое, психологическое, социальное, сексуальное и т.д. здоровье) пациенток – «скользкая» тема для клинических психологов. Безусловно, постановка диагноза и назначение лечения лежат вне компетенции психологов, однако клиническая психология тесно связана с медицинской практикой. Для клинического психолога базовые медицинские знания крайне важны, поскольку клиническая психология – это медицинская психология. Следовательно, клиническая психология и медицина частично совпадают по объекту и предмету исследования. Вместе с этим, профессиональная компетентность медиков и психологов различна. Клиническому психологу необходимо знание медицинской проблематики и возможность общего определения состояния здоровья, как соматического здоровья, так и психического. «Хрестоматийный» пример – штатные психологи организаций, оказывающих психиатрическую помощь. Психологи, находящиеся в штате психиатрических больниц, строят свою работу с учетом состояния и динамики показателей здоровья. Так, в частности, оценка интеллектуальных способностей пациентов, проводимая психологом, соотносится с характером заболевания. Схожим образом обстоит дело с работой перинатальных психологов. Мы не будем здесь поднимать споры о классификации направлений клинической психологии (и самого понятия клинической психологии), для нас имеет значение тот факт, что перинатальная психология является одним из направлений клинической психологии и, следовательно, на нее распространяются все общие параметры родовой дисциплины.
Психологическая коррекция МС в контексте перинатальной психологии не может производиться без общего анализа состояния здоровья пациентки.
На этапе первичного знакомства психологу необходимо установить не только личный контакт, но также и получить определенный объем информации – срок беременности, наличие хронических заболеваний, наличие (отсутствие) в анамнезе абортов, наличие (отсутствие) осложнений беременности. Если указанные сведения возможно получить в ходе беседы, то наличие МС определить сложнее – в МКБ 10 метаболический синдром отсутствует. В МКБ 11 он тоже пока не предусматривается.
Если женщина не знает достоверно о наличии у нее МС, то предположить наличие МС психолог может путем уточнения признаков МС в конкретной ситуации. Оценка динамики МС производится по следующим основным показателям:
Индекс массы тела и окружность талии;
Уровень систолического и диастолического артериального давления;
Уровень глюкозы;
Общий холестерин;
Уровень триглицеридов.
Сведения о состоянии здоровья являются медицинской тайной, поэтому их получение психологом допустимо только от клиента в ходе доверительной беседы. Это один из наиболее тонких моментов профессиональной этики. Психологическая коррекция эффективна только при желании и готовности женщины к решению имеющихся проблем.
По причине невозможности коррекции ожирения в период гестации на первый взгляд может сложится мнение о том, что психолог в вопросе МС полностью бессилен. Однако, это вовсе не так. МС является следствием определенных проблем, которые могут быть связаны с внутриличностными конфликтами, депрессивными состояниями, нарушениями социально-ролевой принадлежности личности, неспособностью преодолевать (контролировать, избегать) стрессовые ситуации, не последнюю роль играют социальные вопросы, нарушения коммуникативных процессов и т.д.
Иными словами, МС имеет психосоматическую природу. В период гестации возможно решение выявленных проблем, проработка Я-концепции личности, коррекция паттернов поведения, гармонизация коммуникативных процессов – отношения в семье, на работе, с окружением. Помимо этого, психолог должен работать над соблюдением диетических рекомендаций. Составление диеты находится в компетенции врача-диетолога. Соблюдение диеты зависит не от «силы воли», а от ряда совершенно различных факторов – от отношения к телу (чувство телесности), индивидуальной иерархии ценностей, степени замотивированности клиентки и даже от социального окружения. Здоровый образ жизни не является просто набором полезных привычек – он определяется психологическими предпосылками. Поэтому, попытки изменения рациона без устранения причин их нарушения попросту обречены на провал.
Психолог при сопровождении беременной женщины обладает важной контрольной функцией. Оценка динамики показателей здоровья позволяет выявлять негативные тенденции и ориентировать женщины на дополнительные обследования. При этом, психологу надлежит исходить из оптимальных значений показателей. В первую очередь речь здесь идет о наборе веса, который в период гестации является нормальным явлением даже у женщин с МС. У беременных женщин с нормальным индексом массы тела (<25 кг/м2) рекомендуемая прибавка массы тела составляет 11,2-15,9 кг, у женщин с избыточной массой тела (25,0-29,9 кг/м2) - 6,8-11,2 кг, у женщин с ожирением (>30 кг/м2) — <6,8 кг/м2. Как избыточный набор веса, так и потеря веса будут свидетельствовать о нарушениях здоровья, требующих незамедлительной диагностики. Лично с моей точки зрения важно учитывать генетическую предрасположенность. Если в роду во время гестаии все представительницы женского пола в этот период набирали вес, превышающий норму, при этом восстановление проходило без отклонений, это важно учитывать.
Совместное с женщиной обсуждение показателей здоровья имеет дополнительный позитивный эффект – повышение уровня культуры здоровья. К тому же, медики далеко не всегда поясняют значение показателей, поэтому от психолога так же требуется проведение разъяснительной работы.
Работа с беременными женщинами может проводиться как в формате групповых тренингов, так и в форме индивидуальных консультаций. Наиболее популярными являются тренинги, которые чаще всего ориентированы на женщин и их партнеров. Такие тренинги позволяют развить эмпатию и рефлексию, предоставить женщинам базовый набор информации и обучить простейшим дыхательным упражнениями. Однако, решение глубинных проблем возможно только в рамках консультаций. В настоящее время перинатальные психологи могут заниматься как частной практикой, так и состоять в штате женских консультаций и перинатальных центров. Основные аспекты работы штатных психологов – снятие тревожности и доабортное консультирование. Между тем, сопровождение беременности предполагает прохождение блока консультаций в течение не менее 3-4 месяцев. Наиболее эффективно проработка проблем, связанных с МС, производится именно в рамках блока консультаций. К сожалению, пока не имеется концептуальных наработок и программ повышения квалификации психологов, ориентированных на работу с женщинами, страдающими МС. Однако, фактически каждая третья беременная женщина страдает МС или близка к этому. Полагаем, что в клинической психологии необходимо разработать самостоятельно направление по психологической работе с беременными женщинами, страдающими МС.
Таким образом, в условиях повышения численности заболеваний, составляющих МС, психологам нужно реагировать на проблематику сопровождения женщин, страдающих МС. Метаболический синдром как существенный фактор риска должен более детально рассматриваться перинатальными психологами. МС для психологии стал настоящим вызовом времени, и от того, насколько психологи выполнят свои задачи, во-многом зависит здоровье, счастье и благополучие российских семей.
