Т. И. Брессо, PhD, Профессор
канд. псих. наук, доцент кафедры психотерапии ИКПСР
Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, Москва
T. I. Bresso,
Candidate of Psychological Sciences, Associate Professor of the Department of Psychotherapy of the IKPSR
Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow
E-mail: bresso54@mail.ru
The effect of the metabolic syndrome on the medical and psychological state of women in the late gestation period
Аннотация: статья посвящена вопросам психологического сопровождения беременных женщин, страдающих метаболическим синдромом, в III триместре беременности. Автором определено, что при проведении психологической работы психологу необходимо ориентироваться на медико-физиологическое состояние женщины. Ключевыми факторами воздествия являются поздние гестозы – отеки, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, другие осложнения беременности (в частности, фетоплацентраная недостаточность, гестационные сахарный диабет) а также артериальная гипертензия и иные признаки метаболического синдрома. Беременные женщины, страдающие метаболическим синдромом, обладают повышенными рисками осложнений родов. Основная задача клинического психолога в последнем триместре беременности – коррекция тревожности и психологическая подготовка беременной к родам в целях снижения имеющихся рисков.
Annotation: the article is devoted to the issues of psychological support of pregnant women suffering from metabolic syndrome in the third trimester of pregnancy. The author determined that when conducting psychological work, a psychologist needs to focus on the medical and physiological state of a woman. The key factors of the onset are late gestosis-edema, nephropathy, preeclampsia, eclampsia, other pregnancy complications (in particular, fetoplacental insufficiency, gestational diabetes mellitus) as well as arterial hypertension and other signs of metabolic syndrome. Pregnant women suffering from metabolic syndrome have an increased risk of childbirth complications. The main task of a clinical psychologist in the last trimester of pregnancy is the correction of anxiety and psychological preparation of a pregnant woman for childbirth in order to reduce the existing risks.
Ключевые слова: гестация, гестоз, метаболический синдром, осложнения беременности, перинатальная психология.
Key words: gestation, gestosis, metabolic syndrome, pregnancy complications, perinatal psychology.
Введение. В акушерстве и гинекологии, а также в клинической психологии (при рассмотрении вопросов, связанных с психологическим сопровождением беременности) проблематике МС при гестации уделяется существенное внимание. Наличие МС является одним из факторов возникновения гестационных осложнений (гестозы, преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность и др.). Особого внимания заслуживает воздействие МС на физиологическое и психологическое состояние женщины и плода в III триместре беременности и в период родоразрешения. В настоящее время, несмотря на наличие потребности, в клинической психологии не имеется концептуальных подходов к психологическому сопровождению беременных женщин, страдающих МС. При проведении работы психологами женских консультаций и частными психологами акцентируется начало беременности и, в лучшем случае, предгравидарная подготовка. Вместе с этим, имеется необходимость проведения полноценной психологической работы в III триместре беременности для коррекции тревожности и подготовки к родоразрешению.
Недостаточная изученность теоретических и практических подходов к работе клинического психолога с беременными женщинами, страдающими МС, в последнем триместре беременности привела нас к необходимости рассмотрения теоретико-методологических основ данного вопроса.
Методы. Исследование носит теоретический характер. Основной метод исследования – анализ источников из областей медицины (акушенство и гинекология) и клинической психологии (перинатальная психология). Автором произведен анализ публикаций в отечественных и зарубежных научных изданиях с ориентацией на данные эмпирических исследований. Методологической базой исследования выступают концептуальные положения перинатальной психологии.
Результаты. В ходе анализа источников был определен достоверно более высокий уровень проведения кесарева сечения (КС) среди беременных женщин, страдающих МС. Несмотря на то, что в клинических рекомендациях МС отсутсутствует как показание к проведению КС, многие исследователи называют в качестве фактических показаний различные обстоятельства, связанные с протеканием метаболического синдрома. Наличие МС не только повышает риск возникновения осложнений беременности (в том числе поздних гестозов), но и способствует поднятию уровня личностной и реактивной тревожности. Наиболее сложно тревожность при МС поддается психологической коррекции в последнем триместре беременности (в особенности, если психологическая работа ранее не проводилась). Психолог в последнем триместре по объективным причинам может применять меньшее количество методов психологической работы (по причинам небольшого числа времени до родоразрешения и появлению дополнительных факторов возникновения тревожности). При этом, в перинатальной психологии практически не разработаны частные теории психологического сопровождения беременных женщин, в том числе женщин, страдающих МС.
Обсуждение. Распространение метаболического синдрома (далее по тексту МС) стало актуальной медико-клинической проблемой. Несмотря на наличие научных споров по вопросу определения МС, практика лечения МС активно развивается. Унификация подхода к определению МС была произведена путем формулирования рекомендаций экспертами всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) [9]. В качестве основного признака признается центральное (абдоминальное) ожирение. В качестве дополнительных признаков выступают: артериальная гипертония, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе. Основанием для диагностирования МС является наличие основного признака и двух любых дополнительных признаков одновременно. Однако, как показывает клиническая практика, одним из наиболее опасных для здоровья признаков является артериальная гипертензия. В связи с этим, отдельными исследователями предлагается диагностировать МС при обязательном наличии артериальной гипертензии в сочетании с признаками нарушения липидного и углеводного обмена [2, с. 72].
Центральную область проблематики МС составляют те случаи, когда МС возникн еще до начала беременности (хотя и мог быть впервые диагностирован уже после наступления беременности). Следует отметить, что прибавка в весе в период гестации различна у женщин в зависимости от факта наличия МС. В пределах нормы является прибавка в весе 10-12 килограмм, однако при МС она может быть меньше (либо больше, что уже не укладывается в рамки нормы). Наличие МС по-разному сказывается в период беременности, что наиболее тяжело может отразиться в III триместре. Так, наличие признаков МС на раннем сроке беременности существенно увеличивает риски возникновения гестационных осложнений на поздних периодах беременности [20].
Следует различать беременных женщин, страдающих ожирением, и беременных женщин, страдающих МС. Наличие абдоминального ожирения является основном, но не единственным признаком МС. И. В. Савельева указывает, что частота МС у беременных женщин с ожирением составляет 46,8%. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие артериальной гипертензии. У беременных женщин, страдающих МС при наличии артериальной гипертензии частоста возникновения осложнений беременности и родов составляет 70,9% [16, с. 38]. Собственно, наибольшие гестационные риски обуславливает одновременное наличие ожирения и артериальной гипертензии (в этой связи, мы считаем справедливой позицию, согласно которой артериальная гипертензия должна включаться в состав основных признаков синдрома).
Одним из основных рисков, который увеличивается по причине фактора МС, являются поздние гестозы – отеки, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Л. Н. Ванина, Н. И. Кан, Д. Р. Николаева-Балл провели исследование распространенности осложнений беременности среди беременных женщин (возраст 28,6 ± 0,4) с индексом массы тела (ИМП) более 30 и наличием признаков МС (таб. 1) [4, с. 477]. Помимо этого, у рожениц с наиболее распространенными симптомами МС (артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение) и сахарный диабет 2 типа в 40,0% случаев встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (47,37%), кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах (11,58%) [17, с. 82].
Таблица 1
Наличие МС повышает риски, связанные с родоразрешением – у женщин с МС достоверно чаще производится оперативное родоразрешение. Наиболее распространенными показателями для оперативного родоразрешения при МС являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (АГП, бесплодие), возраст первородящих старше 30 лет, травма костей таза в анамнезе, врожденная катаракта, артериальная гипертензия, резистентность к терапии, прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода, усугубление тяжести гестоза, нарастание тяжести ФПН, не поддающиеся медикаментозной коррекции [13, с. 46]. Отметим, что непосредственно сам факт наличия МС не является показателем для оперативного родоразрешения. Вместе с этим, МС в сочетании с различными осложнениями и неблагоприятным анамнезом часто приводит к оперативному родоразрешению. Коллективом исследователей кафедры акушерства и гинекологии № 2 Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского проведено исследование течения беременности и родоразрешения у женщин, страдающих МС. Так, частота операции кесарева сечения у женщин с ожирением 1 степени составила 25% случаев, у женщин с ожирением 2 степени – 35,6%, у женщин с ожирением 3 степени – 30,3%. Наиболее частым осложнением родов через естественные родовые пути были разрывы промежности 1-2 степени: 18,8 % (п=16), 9,7 % (п=7), 15,6 % (п=5) у беременных с ожирением 1, 2, и 3 степени соответственно. В удовлетворительном состоянии рождается 75,6 % новорожденных, в состоянии асфиксии — 24,4 % новорожденных [7, с. 38]. Таким образом, вероятность оперативного родоразрешения зависит не только от наличия МС, но также и от характеризующих его обстоятельств – в том числе от степени ожирения. Оперативным родоразрешением завершается примерно треть беременностей женщин, страдающих МС (безусловно, речь идет о тех случаях, когда беременность не была прервана). Данные цифры подверждаются различными исследователями. Так, Е. М. Мурадян, А. А. Оразмурадов, Т. В. Златовратская, А. И. Сащенко, М. А. Саюнов при исследовании получили аналогичные данные — у рожениц с МС число абдоминальных родоразрешений составляет 30%. Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению являются: клинически узкий таз, гестоз тяжелой степени, хроническая прогрессирующая гипоксия плода [11, с. 208]. Необходимо отметить различия в показаниях к оперативному родоразрешению – полагаем, это обусловлено тем, что при МС не имеется общепринятых клинических рекомендаций к проведению кесарева сечения, данный вопрос разрешается индивидуально исходя из анамнеза и клинического состояния женщины.
Рассмотрение вопроса о частоте оперативного родоразрешения при наличии МС имеет ряд медико-статистических проблем. Отсутствие статистики здравоохранения по заболеваемости МС обусловливает в том числе и невозможность ведения масштабной статистики по беременным женщинам, страдающим МС. При проведении же исследований на результат влияют параметры выборки и особенности методики исследования. К примеру, коллективом исследователей, на данные которых мы уже ссылались ранее (Л. Н. Ванина, Н. И. Кан, Д. Р. Николаева-Балл), установили распространенность кесерава сечения в 41% [4, с. 477]. Более того – с середины 90-х годов существует общая тенденция к увеличению числа случаев кесарева сечения.
В. А. Петрухин, А. Л. Гридчик, Л. В. Капранова указывают, что в акушерских стационарах Московской области в 1992-2017 годах было принято 1,4 млн. родов, из них путём операции кесарево сечение — 262 434, что в среднем составило 18,1%. Между тем, в период 1993-1998 года – число операций кесарево сечение составило 9,4%, а в период 2013-2017 – 25,6% [14, с. 17]. Отметим, что в России для проведения КС требуется наличие медицинских показаний и согласие женщины. Между тем, по одному лишь согласию женщины КС не проводится. В число непосредственных причин роста количества КС можно включить повышение среднего возраста первородящих женщин, увеличение числа экстрагенитальных заболеваний, распространение МС. Также следует учитывать развитие медицинской науки и организационных условий оказания медицинской помощи. Для проведения КС Минздравом установлены клинические рекомендации [15]. Показаниями для проведения КС являются: предыдущие операции на матке, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение и предлежание плода, эклампсия и преэклампсия и др. Фактически, набор показаний для КС шире (что указано во многих научных публикациях), однако Поони соотносятся с клиническими показаниями Минздрава. МС и признаков МС в рассматриваемых рекомендациях не имеется – сам по себе факт наличия МС не является основанием для КС, однако осложнения, вызванные МС, могут вызвать необходимость в оперативном родоразрешении, о чем свидетельствуют статистические данные. Как справедливо отмечает А. В. Хромылев, МС может значимо влиять как на течение беременности, оказывая негативное влияние на состояние фетоплацентарного комплекса и плода, так и на ее исходы [18, с. 6].
Предметом перинатальной психологии выступают закономерности психического развития человека в пренатальный период (промежуток времени с момента зачатия до рождения ребенка). Помимо этого, в предмет перинатальной психологии могут быть включены периоды до рождения ребенка (планирование беременности и предгравидарная подготовка) и после рождения (раннее детство). Перинатальная психология основывается на следующих базовых понятиях:
1. Эпигенетическое наследование;
2. Гестационная доминанта.
Основной постулат перинатальной психологии состоит в том, что среда оказывает воздействие на фенотипические признаки уже начиная с пренатального периода. К примеру, повышенный уровень кортикостероидов во время гестации влечет за собой проявления тревожности у ребенка. Также воздействие на плод оказывают другие биологические активные вещества. Перинатальные психологи проводят исследования по установлению статистически достоверной связи между осложнениями беременности, тревожностью и психическим развитием ребенка. Одним из часто встречающихся факторов, усиливающих тревожность, является незапланированная беременность и нежеланность ребенка. Так, Г. И. Брехман указывает, что нежеланность ребенка приводит к его высокому прогнозу насилия во взрослой жизни [3, с. 70].
Гестационная доминанта является физиологическим понятием. Э. К. Айламазян указывает, что возникающие в результате отношений матери и плода рефлекторные реакции являются частью беременности и обусловливаю такое явление, как доминанта беременности [1, с. 80]. В перинатальной психологии имеется тенденция к употреблению понятия материнская доминанта, которое обладает боле ешироким содержанием. Материнская доминанта формируется в течение длительного периода времени и имеет как физоиологическое, так и психологическое обоснование. В этой связи, материнская доминанта связана с Я-концепцией, разрабатываемой Н. П. Коваленко с тем отличием, что Я-концепция формируется в течение всей жизни женщины [8].
В перинатальной психологии выделяется собственно физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты. И. В. Добряковым определены следующие типы психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД):
1. Оптимальный тип;
2. Гипогестогнозический тип (подсознательное неприятие беременности);
3. Эйфорический (преобладание повышенного фона настроения);
4. Тревожный тип;
5. Депрессивный тип [6, с. 83].
При начале психологической работы на ранних сроках беременности возможно проведение эффективной коррекции ПКГД (тип определятся с использованием соответствующего опросника с применением дополнительных средств психологической диагностики). В III триместре беременности коррекция типа ПКГД практически не представляется возможной ввиду недостатка времени и появления дополнительных проблем, связанных с приближающимся родоразрешением. Тем не менее, основная задача, а именно снятие тревожности, сохраняется. Н. Ю. Григоренко справедливо указывает, что основная часть психологической работы с беременными женщинами сводится к снятию тревожности [5, с. 104]. При этом, как отмечают А. В. Левченко, Е. В. Галкина, оптимальный тип гестационной доминанты встречается всего лишь в 13,3% случаев [10, с. 64].
Основной отличие женищин с МС от других беременных состоит в том, что МС является дополнительным фактором повышения тревожности. Н. А. Негруша отмечает, что состояние гипергликемии у беременных с нарушениями углеводного обмена опосредует нарастание реактивной и личностной тревожности и появление у женщин более негативного восприятия уровня своего физического и психологического здоровья [12, с. 35]. Психологу следует учитывать высокую вероятность КС, поэтому психологическая работа включать в себя психологическую адаптацию к оперативному родоразрешению. Психологическое сопровождение как в первых, так и в последнем триместре раскрывается через следующие факторы:
1. Нозологическая специфика расстройства;
2. Клиническая картина заболевания;
3. Психического статуса и индивидуально-психологических особенностей человека;
4. Тип реагирования на фрустрирующие события [19, с. 78].
Одно из основных требований к перинатальному психологу – владение медико-психологической базой знаний. Для эффективной психологической коррекции важно понимание психологов характера рисков и клинической специфики протекания беременности в последнем триместре.
Выводы. В результате проведенного исследования были уточнены статистические показатели КС и гестационных осложнений у беременных женщин, страдающих МС. Рассмотрены начала и постулаты перинатальной психологи, отмечены особенности работы в последнем триместре беременности. В итоге, нами сформулированы следующие выводы:
1. Наличие МС в последнем триместре беременности существенно повышает риск оперативного родоразрешения, а также риски возникновения поздних гестозов;
2. МС на протяжении всей беременности является фактором повышения личностной и реактивной тревожности. В III триместре дополнительными факторами тревожности является подготовка к КС;
3. В современной перинатальной психологией отсутствует частная теория психологического сопровождения беременных женщин, страдающих МС, что отрицательно сказывается на психологической работе и особенно заметно в последнем триместре беременности.
Список литературы¬¬¬
1. Айламазян Э. К. Акушерство : учебник для медицинских вузов. 4-е изд. – СПб : СпецЛит, 2003. 528 с.
2. Бокарев И. Н. Метаболический синдром // Клиническая медицина. 2014. № 8. С. 71-76.
3. Брехман Г. И. Пренатальные (дородовые) истоки немотивированного насилия // Вестник Ивановской медицинской академии. 2008. № 3-4. С. 66-72.
4. Ванина Л. Н., Кан Н. И., Николаева-Балл Д. Р. Прогнозирование неблагоприятного исхода беременности при гестозе у женщин с метаболическим синдромом // Здоровье и образование в XXI веке. 2008. Том 10. № 3. С. 477-478.
5. Григоренко Н. Ю. Возможность и необходимость общения матери со своим будущим ребенком в пренатальный период в ходе нормальной и проблемной беременности // Педагогическое образование в России. 2020. № 2. С. 99-105.
6. Добряков И. В. Перинатальная психология. СПб. : Питер, 2010. 272 с.
7. Иванов И. И., Ляшенко Е. Н., Косолапова Н. В., Гадирли Г. Н., Амосова С. А. Влияние ожирения и метаболического синдрома на течение беременности, родов и состояние новорожденных // Таврический медико-биологический вестник. 2018. Том 21. № 2. С. 35-39.
8. Коваленко Н. П. Перинатальная психология. – Спб. : Ювента, 2000. — 197 с.
9. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 9 (5). С. 4-11.
10. Левченко А. В., Галкина Е. В. Репродуктивная мотивация и эмоциональное состояние женщин во время беременности // Вестник Адыгейского государственного университета. Серия 3: Педагогика и психология. 2013. №4 (129). С. 61-67.
11. Мурадян Е. М., Оразмурадов А. А., Златовратская Т. В., Сащенко А. И., Саюнов М. А. Анализ течения беременности, родов, послеродового периода и развития плода у женщин с ожирением и метаболическим синдромом // Вестник РУДН. Серия медицина. 2012. № 6. С. 205-210.
12. Негруша Н. А. Метаболический синдром у беременных: особенности течения, диагностики, лечения и профилактики. Автореф. дис. … доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2016. 42 с.
13. Передеряева Е., Пшеничникова Т., Баймурадова С., Макацария А. Ведение беременности и родов у больных с метаболическим синдромом и тромбофилией // Врач. 2006. № 4. С. 45-47.
14. Петрухин В. А., Гридчик А. Л., Капранова Л. В. Эпидемия кесарева сечения в московской области [Электронный ресурс] // Первый научно-образовательный форум акушеров-гинекологов Московской области «Кесарево сечение: старые проблемы, новые решения». URL: https://moniiag.ru/wp-content/uploads/2019/01/01_2019_tezisy.pdf (дата обращения 01.07.2021).
15. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. №15-4/10/2-3190 // Доступ из СПС «Гарант».
16. Савельева И. В. Беременность и метаболический синдром: вопросы прогнозирования, профилактики и лечения гестационных осложнений. Автореф. дис. … доктора мед. наук. Москва, 2013.
17. Савельева И. В., Баринов С. В. Структура материнских и перинатальных осложнений при метаболическом синдроме // Журнал акушерства и женских болезней. 2012. № 1. С. 80-83.
18. Хромылев А. В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 3-7.
19. Шамилова Н. В. Психологическое сопровождение беременных женщин в клинической психологии // Приоритетные научные направления: от теории к практике. 2016. № 21. С. 76-83.
20. Grieger A., Bianco-Miotto T., Grzeskowiak L., Leemaqz S., Poston L., McCowan L., Kenny L., Myers J.,Walker J., Dekker G., Robert C. Metabolic syndrome in pregnancy and risk for adverse pregnancy outcomes: A prospective cohort of nulliparous women // Plos medicine. 2018. N. 15 (12). Pp. 1-16.
References
1. Ajlamazyan E. K. Akusherstvo : uchebnik dlya medicinskih vuzov. 4-e izd. – SPb : SpecLit, 2003. 528 s.
2. Bokarev I. N. Metabolicheskij sindrom // Klinicheskaya medicina. 2014. № 8. S. 71-76.
3. Brekhman G. I. Prenatal’nye (dorodovye) istoki nemotivirovannogo nasiliya // Vestnik Ivanovskoj medicinskoj akademii. 2008. № 3-4. S. 66-72.
4. Vanina L. N., Kan N. I., Nikolaeva-Ball D. R. Prognozirovanie neblagopriyatnogo iskhoda beremennosti pri gestoze u zhenshchin s metabolicheskim sindromom // Zdorov’e i obrazovanie v XXI veke. 2008. Tom 10. № 3. S. 477-478.
5. Grigorenko N. Yu. Vozmozhnost’ i neobhodimost’ obshcheniya materi so svoim budushchim rebenkom v prenatal’nyj period v hode normal’noj i problemnoj beremennosti // Pedagogicheskoe obrazovanie v Rossii. 2020. № 2. S. 99-105.
6. Dobryakov I. V. Perinatal’naya psihologiya. SPb. : Piter, 2010. 272 s.
7. Ivanov I. I., Lyashenko E. N., Kosolapova N. V., Gadirli G. N., Amosova S. A. Vliyanie ozhireniya i metabolicheskogo sindroma na techenie beremennosti, rodov i sostoyanie novorozhdennyh // Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2018. Tom 21. № 2. S. 35-39.
8. Kovalenko N. P. Perinatal’naya psihologiya. – Spb. : Yuventa, 2000. — 197 s.
9. Konsensus rossijskih ekspertov po probleme metabolicheskogo sindroma v Rossijskoj Federacii: opredelenie, diagnosticheskie kriterii, pervichnaya profilaktika i lechenie // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2010. № 9 (5). S. 4-11.
10. Levchenko A. V., Galkina E. V. Reproduktivnaya motivaciya i emocional’noe sostoyanie zhenshchin vo vremya beremennosti // Vestnik Adygejskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya 3: Pedagogika i psihologiya. 2013. № 4 (129). S. 61-67.
11. Muradyan E. M., Orazmuradov A. A., Zlatovratskaya T. V., Sashchenko A. I., Sayunov M. A. Analiz techeniya beremennosti, rodov, poslerodovogo perioda i razvitiya ploda u zhenshchin s ozhireniem i metabolicheskim sindromom // Vestnik RUDN. Seriya medicina. 2012. № 6. S. 205-210.
12. Negrusha N. A. Metabolicheskij sindrom u beremennyh: osobennosti techeniya, diagnostiki, lecheniya i profilaktiki. Avtoref. dis. … doktora med. nauk. Sankt-Peterburg, 2016. 42 s.
13. Perederyaeva E., Pshenichnikova T., Bajmuradova S., Makacariya A. Vedenie beremennosti i rodov u bol’nyh s metabolicheskim sindromom i trombofiliej // Vrach. 2006. № 4. S. 45-47.
14. Petruhin V. A., Gridchik A. L., Kapranova L. V. Epidemiya kesareva secheniya v moskovskoj oblasti [Elektronnyj resurs] // Pervyj nauchno-obrazovatel’nyj forum akusherov-ginekologov Moskovskoj oblasti «Kesarevo sechenie: starye problemy, novye resheniya». URL: https://moniiag.ru/wp-content/uploads/2019/01/01_2019_tezisy.pdf (data obrashcheniya 01.07.2021).
15. Pis’mo Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 6 maya 2014 g. № 15-4/10/2-3190 // Dostup iz SPS «Garant».
16. Savel’eva I. V. Beremennost’ i metabolicheskij sindrom: voprosy prognozirovaniya, profilaktiki i lecheniya gestacionnyh oslozhnenij. Avtoref. dis. … doktora med. nauk. Moskva, 2013.
17. Savel’eva I. V., Barinov S. V. Struktura materinskih i perinatal’nyh oslozhnenij pri metabolicheskom sindrome // ZHurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2012. № 1. S. 80-83.
18. Hromylev A. V. Metabolicheskij sindrom i beremennost’ // Ozhirenie i metabolizm. 2014. № 2. S. 3-7.
19. SHamilova N. V. Psihologicheskoe soprovozhdenie beremennyh zhenshchin v klinicheskoj psihologii // Prioritetnye nauchnye napravleniya: ot teorii k praktike. 2016. № 21. S. 76-83
20. Grieger A., Bianco-Miotto T., Grzeskowiak L., Leemaqz S., Poston L., McCowan L., Kenny L., Myers J.,Walker J., Dekker G., Robert C. Metabolic syndrome in pregnancy and risk for adverse pregnancy outcomes: A prospective cohort of nulliparous women // Plos medicine. 2018. № 15 (12). Pp. 1-16.
