Приоритетность критериев качества жизни при оценке здоровья и эффективности медико-социальных, профилактических и экологических программ
Лучкевич В.С., Мариничева Г.Н., Самодова И.Л., Шакиров А.М.
Россия, Санкт-Петербург
Международный университет фундаментального образования
Международная академия экологии и безопасности человека и природы
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Чтобы оценить счастливую жизнь важно считать не только, сколько всего лет прожил человек, а, главное, сколько лет в этой жизни составили годы с хорошим качеством жизни.
Существующие в мировой цивилизации факторы риска здоровью и болезни, проблемы экологической безопасности, неудовлетворенные потребности жизнеобеспечения недостаточно компенсируются и устраняются мероприятиями активной профилактической деятельности по сохранению здоровья, увеличению продолжительности жизни с обеспечением оптимальных условий жизнедеятельности. Обеспечение единства и возможности реализации социально-ориентированной государственной политики с приоритетом идеологии здоровьесберегающей деятельности, защиты прав и благополучия, является оптимизация качества жизни населения, как основной критерий эффективности социальных и экологических программ.
Мне, как специалисту в области общественного здоровья и здравоохранения (public health), особенно приятно представить здесь, в Европейской штаб-квартире Организации объединенных наций (UNO Headquarters), на примере реализации здоровьеориентированной деятельности основные направления использования критериев качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life – HRQOL).
Мы считаем, что методологической основой Концепции профилактики, здоровьесберегающей медицины и качества жизни, как одного из ведущих методов оценки их эффективности должно быть обновленное определение здоровья с показателями, которые можно измерить, установить ориентировочные стандарты, определять группы риска населения.
Человек имеет право на здоровье, здоровую среду обитания, на доступную и качественную медицинскую помощь. Поэтому здоровье следует рассматривать не как результат, а как основу развития здоровьесберегающей государственной политики. Однако в определении Всемирной организации здравоохранения (еще 1948 г.): «Здоровье – полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания», не содержится активного профилактического направленного действия и нет методологической основы для полного понимания качества жизни, поэтому мы предлагаем дополнить, что «Здоровье – состояние, которое позволяет обеспечить оптимальное взаимодействие организма с окружающей средой, благополучное качество жизни и осуществление основных видов жизнедеятельности при полном физическом, психологическом и социальном функционировании человека». Интегративно-системный подход к оценке здоровья и качества жизни свидетельствует, что организм – это функционирующая во времени биологическая система. Следовательно, укрепление здоровья и улучшение качества жизни – это понятия функциональные и оценивать их необходимо в динамике и на этапах жизнедеятельности. При этом следует учитывать способность организма к адаптации, как мере приспособления и независимости от изменяющихся условий внутренней и внешней среды. Только на такой основе может получить развитие концепция самосохранительного поведения (Health promotion), как здоровьесберегающей медицины и концепция здорового образа жизни.
Смена биомедицинской модели здоровья и болезни моделью здоровьесберегающей и биопсихосоциальной привела к необходимости учета субъективного мнения человека о своем благополучии и здоровье. Представленная здоровьесберегающая концепция не противопоставляет активную профилактику качественной лечебной медицине. Объединяющим интегративным критерием как для медико-профилактических, так и для лечебно-реабилитационных программ является критерий качества жизни, свидетельствующий о субъективной оценке человеком своего состояния как потребителя медицинских услуг. Изучение качества жизни является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки во взаимосвязи состоянием здоровья. Концепция, базирующаяся на принципах такой методологии, позволяет осуществлять важнейший принцип лечебного процесса: лечить не болезнь, а больного, с учетом его особенностей образа жизни.
По определению ВОЗ «Качество жизни – это восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами». В России под качеством жизни чаще всего подразумевают, что «Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии». Однако существующие характеристики качества жизни не достаточно отражают интересы и права человека как потребителя медицинских услуг с учетом особенностей его социально-гигиенического функционирования и его образа жизни в определенных социально-экономических условиях и среды обитания, которые оказывают воздействие на его здоровье до 75,0% общего действия факторов.
Поэтому с нашей точки зрения введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем – это интегральная, субъективная характеристика удовлетворенности условиями жизнедеятельности, среды обитания и адаптационных возможностей организма, обеспечивающих физическое, психологическое и социальное благополучие».
До настоящего времени существуют разные критерии для измерения качества жизни. Эксперты ООН разработали обобщенную структуру компонентов качества жизни, включающую здоровье, образование, социальное обеспечение, права и условия жизни человека. Был разработан ИРЧП (индекс развития человеческого потенциала), как «расширение возможностей человека для долгой и здоровой жизни». ВОЗ ввела в обиход медицинской деятельности стандартизованный индекс (QOL-Index). Он отражает такие аспекты качества жизни как: общая физическая активность, психологическое состояние, самостоятельность пациента в повседневной жизни, состояние здоровья, наличие поддержки со стороны других людей, возможности восстановления полноценной жизнедеятельности. Предложен обобщенный показатель «индекс качества жизни». До настоящего времени, несмотря на мировую практику, проблема исследования качества жизни остается недостаточно изученной. Возможности показателя качества жизни как критерия эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий ограничивались при клинических исследованиях. Основной проблемой является отсутствие единых методических подходов, не позволяющие сравнивать научные и практические исследования в разных странах и регионах.
Нами разработан и апробирован универсальный многомерный опросник изучения качества жизни как интегрированного критерия оценки здоровья и эффективности медико-профилактических, лечебно-реабилитационных и экологических программ. В структуре предложенного опросника представлены 15 шкал по видам функционирования с признаками и градациями признаков для получения количественных и качественных показателей. Представлена модель шкал и число суммарных измерений признаков, разработанных нами для оценки качества жизни. В процессе исследования определяется уровень информативной значимости шкал по видам функционирования и группам признаков. Разработанная методика расчета и оценки итоговых показателей качества жизни и здоровья позволяет видоизменять представленные в опроснике шкалы и градации признаков с учетом специфичности изучаемого контингента (дети, трудоспособное население, пожилые, инвалиды, мигранты и др.) и клинического состояния пациента (с учетом донозологических состояний, специфических симптомов, болезненных проявлений, характерных для разных нозологических форм заболеваний). При этом как общими, так и специфическими маркерами формирования патологии на ранних стадиях могут служить показатели структурно-функциональных изменений различных систем организма, которые можно измерить и оценить в динамике. Субъективные данные (в процессе исследования качества жизни) в дополнение к объективным показателям, позволяют оценить динамику клинико-функциональных состояний (изменений) на основе скрининг-диагностических программ. Поэтому целесообразно разрабатывать индивидуальные программы медико-профилактического и лечебно-реабилитационного воздействия для улучшения качества жизни больных.
Нами была разработана специальная научная программа «Качество жизни как критерий оценки здоровья и эффективности медицинской помощи, системы обеспечения эколого-гигиенической и эпидемиологической безопасности». Результаты исследования среди городских жителей Санкт-Петербурга позволили определить приоритетные показатели жизнедеятельности и характеристики качества жизни (социально-гигиеническое функционирование, социально-экономическое благополучие, уровень гигиенического и экологического благополучия по месту жительства). Определены 3 группы риска семьи городских жителей по основным медико-социальным и гигиеническим характеристикам видов жизнедеятельности (оптимальных условия, относительного и абсолютного риска).
По обобщенному показателю социально-гигиенического функционирования городских жителей можно отнести к группе относительного риска (73 балла). В этой совокупности с учетом типа семьи только 44% городских семей можно отнести к благополучным, а 56% жителей находятся в группах различного риска. Это неполные семьи, разведенные, одинокие и др. О современных тенденциях формирования городской семьи свидетельствует преобладание брачных пар с детьми (44,4%) и высокий удельный вес семей группы абсолютного риска (в том числе: неполные семьи, без детей, разведенные – 31,8%) и относительного риска (23,8%). На воздействие неблагоприятных факторов трудовой деятельности указывают до 12% работающих, а у 7% выполняемая работа не соответствует состоянию здоровья. Из общего количества обследованных по хозяйственно-бытовой деятельности удельный вес полностью удовлетворенных условиями проживания (группа оптимальных условий) составляет только 24%. Более половины жителей (69%) недостаточно удовлетворены режимом и качеством питания (группа риска).
По субъективным оценкам женщины более требовательны в оценках показателей социально-гигиенического функционирования и хотя имеют объективно более благоприятные характеристики качества жизни, по субъективным показателям их оценивают хуже.
Высок удельный вес (82%) обследуемых желающих улучшить свое социально-экономическое положение (общий показатель качества жизни – 67 баллов, относительный риск). У женщин эти показатели значительно хуже.
Важным информативным критерием качества жизни является социально-психологическое благополучие в процессе трудовой деятельности и в семье (72 балла), а 27% жителей отметили потребность в психологическое коррекции. На основные виды функционирования в структуре качества жизни значительное влияние оказывают такие проявления психоэмоциональных состояний как чувство тревоги, страха, депрессии, раздражительности, неуверенности и др. С увеличением удельного веса городских жителей с наличием чувства тревожности, страха и депрессии (60,4% – иногда и 13,8% – часто) возрастает и доля неудовлетворенных качеством жизни (22,9%). Особенно ухудшаются показатели психоэмоционального состояния в зависимости от субъективных оценок состояния здоровья (85,8±0,2 балла при благоприятных показателях и 52,0±0,8 баллов при наличии заболевания (р<0,001). Также значительное изменение психоэмоциональных характеристик отмечается у городских жителей при разной степени удовлетворенности своим качеством жизни (82,4±0,2 балла и 45,9±0,5 балла соответственно). Значительная часть (24,8%) жителей (особенно среди женщин) нуждаются в психологическом консультировании и в психологической коррекции (2,2%). При этом рекреационная деятельность по восстановлению физических сил и укреплению здоровья проводится регулярно или периодически только у 66% городских жителей.
На основе донозологической субъективной диагностики и скрининг-анкетирования оценивалось наличие и динамика изменений выраженности симптомов и ранних клинических проявлений, характеризующих качество, своевременность и эффективность проведения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Полученные результаты свидетельствуют о наличии выраженных симптомов и донозологических состояний по таким нозологическим формам заболеваний как заболевания костно-мышечной системы (56%), органов пищеварения (57%), системы кровообращения (40%) и др.
При переходе из здорового состояния в состояние болезни, качество жизни ухудшается в основном за счет физической составляющей (симптомы, боль, ощущение общего здоровья). Состояние общего здоровья наиболее негативно оценивается при наличии сочетанной хронической патологии. Показатели общего здоровья связаны со степенью воздействия таких факторов жизнедеятельности как: удовлетворенность условиями проживания; вид и условия трудовой деятельности; качество питания; уровень медицинской информированности и профилактической активности. По шкале субъективных оценок здоровья городские жители оценивают всего в среднем около 70%.
Среди мигрантов (преимущественно молодого возраста) отмечаются крайне неблагоприятные показатели качества жизни практически по всем характеристикам социально-гигиенического функционирования (группы относительного и абсолютного риска), социально-экономического (абсолютный риск), социально-психологического состояния (до 30,0% группа абсолютного риска), по уровню медицинской информированности, профилактической и медико-социальной активности (до 36,3% – группа абсолютного риска).
При формировании качества жизни, связанного со здоровьем, более важные ранговые места занимают социально-экономические, психологические и гигиенические проблемные показатели. Суммарный показатель качества жизни составил 65 баллов, выявлена сильная зависимость между показателями социально-гигиенического функционирования, социально-экономического состояния, физического функционирования и состоянием здоровья. Данные свидетельствуют, что группа практически здоровых городских жителей составляет 30%, группа относительного риска – 54%, а группа абсолютного риска (имеющих различные формы хронических заболеваний) – 16%. Однако анализ дополнительных данных о наличии выраженных донозологических состояний, жалоб и симптомов свидетельствует о прогнозируемом увеличении группы абсолютного риска особенно при заболеваниях системы кровообращения, болезнях органов дыхания и заболеваниях костно-мышечной системы.
По уровню профилактической активности городского населения и возможности осуществлять рекреационную деятельность только 41,4% городских жителей можно отнести к группе благополучия, а у 5,8% городских жителей полностью отсутствует желание и психологический настрой на активный отдых при общении с природой. У этой группы выявлены неблагоприятные характеристики качества жизни по всем видам функционирования, психоэмоционального неблагополучия, оптимизма, жизнеспособности и показателей здоровья. Успешно, достоверно и объективно используется комплексная методика оценки качества жизни при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий с анализом динамики видов функционирования на этапах реабилитации с прогнозированием отдаленных результатов лечения на постгоспитальном этапе.
Результаты анализа качества жизни с персонифицированными методиками мониторинга состояний позволяют оптимизировать и корректировать некоторые виды жизнедеятельности, рационального трудоустройства (особенно людям с ограниченными возможностями здоровья или групп риска).
Проведенные исследования свидетельствуют, что процесс изучения и оптимизации качества жизни обуславливает необходимость использования процессного подхода с определением управляющих органов, наличия нормативного обеспечения, определением объектов воздействия, выявлением факторов риска жизнедеятельности, среды обитания, формирования заболеваний и клинико-функциональных состояний, выявлением ранговой значимости факторов риска и оптимизирующей роли участников процесса коррекции условий жизнедеятельности и улучшения качества жизни.
Таким образом, предложенная концептуальная модель позволяет не только оценивать эффективность реализации социальных, медицинских, экологических программ и системы жизнеобеспечения, но и может быть использована при мониторинге клинико-функциональных состояний различных групп населения (больных и здоровых), в условиях экстремальных ситуаций (природных и техногенных), при экспертизе новых методов лечения и профилактики, при экономических обоснованиях региональных проектов.
