Хорошинина Лидия Павловна, доктор медицинских наук, профессор.
Место работы: кафедра факультетской терапии им.проф. В.А.Вальдмана СПб ГПМУ
Должность: профессор кафедры
Лоусон Арман. Х, д.м.н., Профессор
Хорошо известно устоявшееся представление о том, что ведущим фактором в разви-тии значительного числа соматических заболеваний и возникающих в связи с этим проблем, возникает именно у пациентов, страдающих ожирением. Логично ожидать тяжелого течения заболеваний и неблагоприятного общемедицинского прогноза у людей с ожирением, но в последние годы появились сенсационные научные публика-ции, в которых опровергается устоявшееся мнение клиницистов и патофизиологов об однозначно неблагоприятном влиянии ожирения на состояние здоровья человека. Этот странный факт получил название «парадокс ожирения» и считается эпидемиологиче-ским открытием.
В 2013 году был проведен анализ результатов 97 исследований, совокупный объем выборки которых составил более 2,88 млн человек[ Katherine M Flegal , Brian K Kit , Heather Orpana et al. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis // JA-MA. 2013 Jan 2;309(1):71-82.].. Изучалась связь между смертностью от всех причин у людей с избыточной массой тела и ожирением. Оценивались суммарные показатели смертности от всех причин у людей с нормальными показателями массы тела , когда индекс массы тела (ИМТ) составлял 18,5- 24,9 кг/м2 , при избыточном весе ( ИМТ 25-<30 кг/м2), при ожирении 1-й степени (ИМТ от 30 до <35 кг/м2) и ожирении 2-й, а также 3-й степени (ИМТ ≥35 кг/м2). Показано, что избыточная масса тела и ожи-рение первой степени были связаны со значительно более низкой смертностью людей от всех причин Существование парадокса ожирения не зависело от демографических характеристик , наличия сопутствующих заболеваний у обследованных людей [Rubie Sue Jackson ,James H Black 3rd,Ying Wei Lum, et al. Class I obesity is paradoxically as-sociated with decreased risk of postoperative stroke after carotid endarterectomy \\ J Vasc Surg. 2012 May;55(5):1306-12. ].
В 2014 году проведен мета -анализ 10 научных ста-тей [Vaughn W Barry , Meghan Baruth , Michael W Beets et. al. Fitness vs. fatness on all-cause mortality: a meta-analysis //Prog Cardiovasc Dis Jan-Feb 2014;56(4):382-90], согласно которому люди, с избыточной массой тела и ожирением, имели такой же риск смерти, как и лица с нормальной массой тела. Проведенный метаанализ публи-каций о смертности среди 19 538 пожилых людей, проживавших в домах престарелых [N.Veronese , E Cereda , ,M Solmi et al. Inverse relationship between body mass index and mortality in older nursing home residents: a meta-analysis of 19,538 elderly subjects // Obes Rev. 2015 Nov;16(11):1001-15.] , выявил обратную зависимость между индек-сом массы тела у этих людей и показателями смертности. Недостаточная масса тела была фактором риска более высокой смертности, вызванной инфекциями. Среди жите-лей домов престарелых, имевших избыточную массу тела и ожирение, отмечались более низкие показатели смертности, обусловленные инфекцией, чем в группе людей с нормальной массой тела Больные, с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и с избыточной массой тела или ожирением, когда индекс массы тела (ИМТ) составлял соответствен-но от 25 до 29,9 кг/м2 и ≥30 кг/м2, имели лучший медицинский прогноз, чем боль-ные с аналогичными заболеваниями, но со сниженной массой тела [Carl J Lavie, Al-ban De Schutter, Edward Archer et.al. Obesity and prognosis in chronic diseases--impact of cardiorespiratory fitness in the obesity paradox //Curr Sports Med Rep Jul-Aug. Jul-Aug 2014;13(4):240-5.].
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с умерен-ным ожирением и избыточной массой тела имели лучший прогноз по сравнению с людьми худощавыми, но при условии, что люди с ожирением занимались посильными физическими упражнениями [Vaughn W Barry , Meghan Baruth , Michael W Beets et. al. Fitness vs. fatness on all-cause mortality: a meta-analysis //Prog Cardiovasc Dis Jan-Feb 2014;56(4):382-90.]. Обследовано 9563 мужчин, средний возраст которых составлял 47,4 года, с документированной или предполагаемой ишемической болезнью сердца (ИБС) [ Paul A McAuley, Enrique G Artero, Xuemei Sui et al. The obesity paradox, cardi-orespiratory fitness, and coronary heart disease The obesity paradox, cardiorespiratory fit-ness, and coronary heart disease/ Mayo Clin Proc 2012 May;87(5):443-51]. [Carl J Lavie, Alban De Schutter, Parham Parto et. al. Obesity and Prevalence of Cardiovascular Di-seases and Prognosis-The Obesity Paradox Updated // Prog Cardiovasc Dis Mar-Apr 2016;58(5):537-47.], при этом учитывались возраст, год обследования (1977-2002 гг) и множественные исходные факторы риска у мужчин с разной физической подготовкой. В результате проведенного исследования был выявлен более высокий риск смерти ото всех причин в группе мужчин со слабой физической подготовкой, причем указан-ный риск не зависел от степени ожирения у мужчин или наличия нормальной массы тела. Среди мужчин с высокой физической подготовкой не было достоверных различий в факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности с учетом ИМТ, окружности талии и процента жира в организме, то есть оценивать ожирение, как фактор риска смертности у мужчин с ИБС, необходимо с учетом физической формы пациентов, поскольку даже у людей с ожирением риск смерти от всех причин снижается при выполнении ими физической активности [Vaughn W Barry , Meghan Ba-ruth , Michael W Beets et. al. Fitness vs. fatness on all-cause mortality: a meta-analysis //Prog Cardiovasc Dis Jan-Feb 2014;56(4):382-90.].
В настоящее время изучается взаимосвязь между ожирением и сердечной не-достаточностью [ Carbone S, Lavie CJ, Arena R Obesity and Heart Failure: Focus on the Obesity Paradox . //Mayo Clin Proc. 2017 Feb;92(2):266-279]. Выявлен парадокс ожире-ния при обследовании значительного количества больных с верифицированной сер-дечной недостаточностью, когда у пациентов имеется избыточная масса тела и ожи-рение, но определяется лучший краткосрочный прогноз, чем у людей со сниженной массой тела [ Carl J Lavie , Abhishek Sharma, Martin A Alpert, et al. Ventura Update on Obesity and Obesity Paradox in Heart Failure //Prog Cardiovasc]. Было проведено об-ширное обследование 6142 пациента с острой декомпенсированной сердечной недо-статочностью, вошедших в 12 проспективных наблюдательных когорт и проживавших на четырех континентах [Ravi Shah , Etienne Gayat , James L Januzzi , et al. GREAT (Global Research on Acute Conditions Team) Network Body mass index and mortality in acutely decompensated heart failure across the world: a global obesity paradox . J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 4;63(8):778-85;
Paul J Chase , Paul G Davis , Daniel R Bensimhon The obesity paradox in chronic heart failure: what does it mean? Curr Heart Fail Rep. 2014 Mar;11(1):111-7. ;
Carl J Lavie , Martin A Alpert , Ross Arena et al. Impact of obesity and the obesity par-adox on prevalence and prognosis in heart failure //JACC Heart Fail. 2013 Apr;1(2):93-102. ]. Отмечено, что у людей в возрасте старше 75 лет, имевших ожирение, выявля-лась обратная корреляционная связь ИМТ со смертностью, но она была характерна для людей, не страдавших сахарным диабетом и имевших фракцию выброса <50%. Люди с низким ИМТ имели высокий риск смерти и связано это было с возрастом и тяжестью клинического состояния . Изучено влияние ИМТ на выживаемость мужчин и женщин с прогрессирующей систолической сердечной недостаточностью [Amanda R Vest , Yuping Wu , Rory Hachamovitch et al. The Heart Failure Overweight/Obesity Sur-vival Paradox:
The Missing Sex Link // JACC Heart Fail. 2015 Nov;3(11):917-26]: в 1995 – 2011 годы обследовано 3811 пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤40 %. Женщины с избыточной массой тела (25,0-29,9 кг/м2) имели самую низкую смертность в когорте. Мужчины с избыточной массой тела и ожирением имели более высокую смертность, чем мужчины с нормальным весом. В крупнейшем мноцентровом исследовании по изучению фибрилляции предсердий [Follow-up Investigation of Rhythm Management(AFFIRM)] приняли участие 4060 пациентов [Apurva O, Badheka, Ankit Rathod, Mohammad A. et al. Influence of obesity on outcomes in atrial fibrillation: yet an-other obesity paradox // Am J Med, 2010 Jul;123(7):646-51.] В течении трех лет изуча-лось влияние ожирения на исходы фибрилляции предсердий. Больные были структу-рированы в зависимости от ритма и частоты сердечных сокращений. Изучались 3 группы пациентов: с нормальной массой тела ( ИМТ=18,5-25 кг/м2), с избыточной мас-сой тела (ИМТ=25-30 кг/м2) и ожирением (ИМТ >>30 кг/м2). Более 3/4 всех пациен-тов имели избыточную массу тела или ожирение. Отмечено, что люди с избыточной массой тела и ожирением имели более низкую сердечно-сосудистую смертность по сравнению с пациентами из группы с нормальной массой тела. Таким образом, пациен-ты с ожирением и фибрилляцией предсердий имели лучшие отдаленные результаты, чем пациенты без ожирения.
У 49 мужчин (средний возраст = 57,06+1,21 года), экс-тренно поступивших с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и подъемом сегмента ST, определялось влияние ожирения, избыточной массы тела, значения адипокинов крови на выраженность постинфарктного ремоделирования с инфарктом миокарда и зубцом Q[Лебедев П.А., Вербовой А.Ф., Матееску К.А. и соавт. Парадокс ожирения и постин-фарктное ремоделирование у пациентов с Q-инфарктом миокарда // КАРДИОЛОГИЯ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ, 2018 : 3 (18) : 74-82]. Отмечено, что у мужчин с ОИМ и зубцом Q избыточная масса тела и ожирение обладали протекторными свой-ствами. В зависимости от ИМТ изучался риск смерти у больных, находившихся в пала-тах интенсивной терапии. Обследовано 3902 пациента, поступивших в палаты интен-сивной терапии (регион Пьемонт, Италия) с 3 апреля по 29 сентября 2006 года [Yasser Sakr ,Cristina Elia,Luciana Mascia et al. Being overweight or obese is associated with de-creased mortality in critically ill patients: a retrospective analysis of a large regional Italian multicenter cohort \\ J Crit Care, 2012 Dec;27(6):714-21.] Больные в отделениях реани-мации , имевшие избыточную массу тела и ожирение, имели сниженный риск смерти, в отличие от группы людей с недостаточной массой тела или болезненным ожирением, у которых имелся повышенный риск смерти.
Проводились сопоставления ожирения у пациентов старших возрастных групп с избыточным массой тела, ожирением и инсультом. Наблюдались более высокие пока-затели выживаемости у пациентов после инсульта по сравнению с больными, имею-щими нормальную массу тела [Ralf Baumgartner et.al. Obesity Paradox and Stroke .Praxis (Bern 1994). 2016 Jul 6;105(14):835-41.]. В нидерландском исследовании (366 пациентов) была изучена связь между ИМТ и исходом заболевания у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших эндоваскулярное лечение[ France Anne Victoire Pirson H Hinsenveld ,Julie Staals . et al. Effect of Body Mass Index on Outcome after Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke Patients: A Post Hoc Analysis of the MR CLEAN Trial //Cerebrovasc Dis. 2019;48(3-6):200-206.]. Обнаружен сдвиг в сторо-ну лучшего исхода указанного клинического состояния в группе пациентов с более высоким ИМТ, при этом показатели смертности были обратно связаны с ИМТ, а более высокий ИМТ ассоциировался с низким риском прогрессирования инсульта. Дополни-тельный анализ не выявил взаимосвязи между ИМТ и влиянием эндоваскулярного лече-ния на функциональный исход, смертность и другие показатели Для определения связи между ИМТ и 30-дневными исходами у больных после проведенной изолированной ка-ротидной эндартерэктомии обследовано 23 652 пациента (Американский колледж хи-рургов 2005- 2009 гг.) [ Rubie Sue Jackson ,James H Black 3rd,Ying Wei Lum, et al. Class I obesity is paradoxically associated with decreased risk of postoperative stroke after carotid endarterectomy \\ J Vasc Surg. 2012 May;55(5):1306-12. ].
Результатом этого ис-следования явилось утверждение, что проведение изолированной каротидной эндар-терэктомии у больных: с ожирением I степени снижало риск развития инсульта, определяло тенденцию к снижению риска смертности; ожирение II степени ассоции-ровалось с риском развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой людей, имевших нормальную массу тела Изучались особенности хирургического вмешательства у больных с ожирением. Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование у 118 707 пациентов перенесших общехирургические вмешательства[ John T Mullen , Donald W Moor-man,Daniel L Davenport The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric general surgery // Ann Surg. 2009 Jul;250(1):166-72].
Изучали связь ИМТ с показателями 30-дневной смертности после корректировки всех зна-чимых периоперационных факторов риска смерти. Риск смерти у таких пациентов с учетом ИМТ имел U-образную зависимость: самые высокие показатели смертности были у людей с недостаточной массой тела и болезненным ожирением; самые низкие показатели смертности были у людей с избыточной массой тела и умеренным ожире-нием. Прогрессирующее число осложнений нарастало по мере увеличения ИМТ и бы-ло обусловлено увеличением частоты раневой инфекции. Проанализированы выборки историй болезни (2016 г.) 248 288 пациентов с заболеваниями периферических арте-рий [Dipesh Ludhwani ,Joyce Wu Obesity Paradox in Peripheral Arterial Disease: Results of a Propensity Match Analysis from the National Inpatient Sample // Cureus. .
2019 May 21;11(5):e4704.]. Отмечено, что у людей с заболеваниями периферических артерий и сопутствующим ожирением имелись более низкие шансы на ампутацию, меньшая потребность в хирургическом лечении, меньшая госпитальная летальность, лучший краткосрочный прогноз, но отмечалась большая вероятность острого повреждения по-чек У 1180 жителей округа Олмстед (штат Миннесота) определяли связь между ИМТ с послеоперационными внутрибольничными некардиальными осложнениями, возникшими после срочной репозиции перелома бедра. Обследовали людей, оперированных по по-воду перелома бедра (1988 — 2002 гг) [ John A Batsis Jeanne M Huddleston, L Joseph Melton et al. Body mass index (BMI) and risk of noncardiac postoperative medical compli-cations in elderly hip fracture patients: a population-based study // J Hosp Med. 2009 Oct;4(8):E1-9. ]. ИМТ классифицировался: как недостаточный вес при ИМТ <18,5 кг/м2, нормальный- при ИМТ= 18,5-24,9 кг/м2, избыточный вес - при ИМТ = 25,0-29,9 кг/м2, ожирение – ИМТ больше или равно 30 кг/м2. Люди с недостаточной массой тела имели более высокие показатели госпитальной смертности, чем пациенты с нормаль-ным ИМТ(9,3 против 4,4%).
ИМТ не оказывает существенного влияния на послеопера-ционные некардиальные осложнения у больных с переломом тазобедренного сустава, следовательно, нет опасений, что пациенты с этой патологией и с ожирением , а также с недостаточным весом могут подвергаться более высокому риску послеопераци-онных осложнений в стационаре. В 2011-2014 годы обследованы взрослые люди ( Американский колледж хирургов), перенесшие плановое лечение тазобедренного сустава (n =63 148 ) и срочную операцию на тазобедренном суставе (n = 29 047) [ Joyce C Zhang , John Matelski,Rajiv Gandhi, et al. Patient Selection Explain the Obesity Paradox in Orthopaedic Hip Surgery? An Analysis of the ACS-NSQIP Registry //Clin Orthop Relat Res. 2018 May;476(5):964-973.]. Группы структурировались по ИМТ в соответ-ствии с общепринятой градацией.
Отмечено, что в группе с ожирением, перенесших плановые операции , 30-дневная смертность была меньше , чем у пациентов с нор-мальным ИМТ. В группе с болезненным ожирением, перенесших срочную операцию, не было различий в показателях 30-дневной смертности по сравнению с пациентами, имеющими нормальный ИМТ. В группе с болезненным ожирением были высокий риск развития раневых осложнений при плановом и срочном лечении. В двух группах наблюдения (плановые и экстренные вмешательства) чаще всего в течение 30 дней умирали пациенты с недостаточной массой тела. Изучалась связь ИМТ с частотой ран-них послеоперационных осложнений у пациентов (802 медицинские карты), перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с длительностью пребывания в стационаре 5 и более дней [ Naum Shaparin ,James Widyn ,Singh Nair et al. Does the obesity paradox apply to early postoperative complications after hip surgery? A retrospec-tive chart review J Clin Anesth. 2016 Aug;32:84-9.].
Выявлено, что общая частота осложнений соответствовала U-образному распределению : самая высокая заболевае-мость (23,5%) была в группе с недостаточной массой тела; вторая по частоте забо-леваемость - в группе с нормальной массой тела (17,3%). Заболеваемость снижа-лась до минимума в группе с избыточной массой тела (8,0%) и ожирением I ст. (10,0%), но заболеваемость вновь повышалась в группах больных со II ст. (14,3%) и III ст. (16,7%) ожирения. Диагноз перелома бедра, нормальная масса тела, а также ожирение III ст. были факторами, связанными с самой высокой частотой развития ранних осложнений, возникающих после операции тотального эндопротезирования та-зобедренного сустава . Изучено влияние ожирения у пациентов с тяжелым сепсисом [ Timothy Glen Gaulton , C Marshall MacNabb, et al. A retrospective cohort study examining the association between body mass index and mortality in severe sepsis // Intern Emerg Med. 2015 Jun;10(4):471-9.]: проведен (2005 - 2007 гг.) ретроспективный анализ 1190 карт пациентов с тяжелым сепсисом, средний возраст больных был 57 лет: тучные и болезненно тучные пациенты были моложе, менее тяжело больны и чаще имели инфек-ции мягких тканей; пациенты с болезненным ожирением имели более низкую 28-дневную смертность; пациенты с ожирением и патологическим ожирением имели более низкий риск смерти по сравнению с пациентами, у которых была нормальная масса те-ла. Не было статистически значимых различий в скорректированной 28-дневной смертности для пациентов с недостаточным весом по сравнению с людьми, имевшими нормальную массу тела Вызывает научный интерес проблема развития рака у больных с ожирением Обсле-довано 133 273 человека, в том числе 106 630 (80,01%) мужчин и 26 643(19,99%) женщины (Северный Китай) [Lanwei Guo ,Ni Li , Gang Wang et al.
Body mass index and cancer incidence:a prospective cohort study in northern China Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2014 Mar;35(3):231-6.]. В течении почти 5 лет отмечено 1 647 случаев заболевания раком, в т.ч. 1 348 - у мужчин и 299 - у женщин. У мужчин с недоста-точной массой тела увеличивался риск развития рака желудка, печени. У мужчин с избыточной массой или ожирением увеличивался риск развития рака толстой кишки, но уменьшались показатели заболеваемости рака лёгких : избыточная масса тела по сравнению с нормальной массой тела и ожирение по сравнению с нормальной мас-сой тела. У мужчин только с избыточной массой тела уменьшалась заболеваемость раком мочевого пузыря. Дальнейший анализ случаев возникновения рака легких, стратифицированных по табакокурению, показал, что избыточная масса тела ассоцииро-валась со сниженным риском развития рака легких как у некурящих, так и у курящих мужчин. У женщин ожирение повышало риск развития рака яичников и повышало риск развития рака молочной железы в постменопаузе, но не в пременопаузе.
В США было проведено 14 исследований[ Arjun Gupta ,Kaustav Majumder ,Nivedita Arora et al. Premorbid body mass index and mortality in patients with lung cancer: A systematic re-view and meta-analysis //Lung Cancer. 2016 Dec;102:49-59.], включавших 3 008 137 человек, не имевших злокачественных заболеваний на момент наблюдения. В послед-ствии, рак легких был отмечен в 592 случаев смерти. Изучена связь между пре-морбидным ожирением (ИМТ≥30 кг/м2 ) и смертностью по причине рака легких: отно-сительно низкая смертность от рака легких была зарегистрирована у больных с избы-точной массой тела и ожирением по сравнению с пациентами, имевших нормальную массу тела по ИМТ. Эта ассоциация определялась половыми различиями, привычкой к табакокурению и географическим регионом проживания. В Китае, в течении 4,5 лет наблюдались 48 799 некурящих мужчин, при этом было зарегистрировано 198 слу-чаев рака легких[ S H Xie , Г Ванг , Л Ш Го , et al. Association between body mass in-dex and risk of lung cancer in non-smoking males: a prospective cohort study // Article in Chinese. 2016 Sep 10;37 (9):1213-1219.]. У некурящих мужчин рак легких исходный ИМТ был отрицательно связан с риском развития рака легких и этот риск снижался на 22% за каждые лишние + 5 кг/м2 ИМТ. Обратная связь между ИМТ и риском раз-вития рака легких была значительной среди некурящих мужчин в возрасте ≥50 лет и у тех, кто занимался физическими упражнениями менее 4 –х раз в неделю, кто нико-гда не злоупотреблял алкоголем и за каждые лишние + 5 кг/м2 ИМТ риск рака лег-ких сокращался на 26%. Аналогичный результат был получен после исключения онко-логических больных, у которых был выявлен рак легкого в течение 1 года от начала наблюдения.
Научный интерес вызывает проблема значимого снижения массы тела у больного человека. В течение 3-х лет наблюдали за 1000 пациентами , учитывая при этом снижение массы тела у пациентов с ИМТ ≥30 и сердечной недостаточностью[ Elisabet Zamora , Carles Díez-López , Josep Lupón et al. Weight Loss in Obese Patients With Heart Failure //J Am Heart Assoc. 2016 Mar 24;5(3):e002468.]. При многофакторном анализе с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела, функциональный класс, фрак-цию выброса левого желудочка, длительность сердечной недостаточности, ишемическую этиологию, сахарный диабет и лечение было отмечено, что значимое снижение массы тела связывалось с более высокой смертностью таких пациентов; смертность была достоверно выше у пациентов со значимым снижением веса (27,6% против 15,3%). Общий вывод: снижение массы тела ≥5% ассоциировалась с высокой долгосрочной смертностью, особенно у пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью. Наблюдали за 777 амбулаторными пациентами (средний возраст - 53,2 ± 9,2 года) с сердечной недостаточностью (III или IV класс по NYNA) и значимым снижением мас-сы тела[ Jacek T Niedziela , Bartosz Hudzik , Krzysztof Strojek et al. Weight loss in heart failure is associated with increased mortality only in non-obese patients without dia-betes //J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Dec;10(6):1307-1315.], которое определя-лось как уменьшение на 7,5% в течение 6 месяцев. Значимое снижение массы тела являлось независимым предиктором смертности у пациентов без ожирения и без са-харного диабета, однако, наличие сахарного диабета или ожирения у других пациен-тов без сахарного диабета отменяло неблагоприятное влияние значимого снижения массы тела на отдаленные исходы.
В научной литературе имеется информация о существовании многих фенотипов ожирения, имеющих различные риски развития ряда соматических заболеваний , соответственно физическим особенностям человека и его стилю жизни. Подчеркивает-ся необходимость нового подхода к понятию «ожирение», который должен учитывать гетерогенность ожирения [Alessandra Vecchié , Franco Dallegri , Federico Carbone et.аl.Obesity phenotypes and their paradoxical association with cardiovascular dis-eases // Eur J Intern Med. 2018 Feb; 48: 6-17.] . Опубликованные данные относительно «парадокса ожирения» настолько необычны, что даже исследователи этой темы, пуб-ликуя полученные ими данные, высказываются очень осторожно в итоговой оцен-ке; другие ученые, пытаясь критиковать научные результаты полученные их колле-гами, говорят о несовершенстве ИМТ, как классификатора ожирения, предвзятостью рандомизации…, но все новые и новые изыскания, проведенные на тысячах и даже миллионах больных, только уточняют полученные ранее данные. Видимо, пришло время, когда вместо «парадокса ожирения» необходимо вводить термин "парадокс ху-добы», при котором взрослые люди с недостаточной массой тела (по ИМТ) имеют более неблагоприятный прогноз в отношении развития ряда заболеваний и клинических состояний, чем люди с ожирением [ Andrew Elagizi, Sergey Kachur, Carl J Lavie et al. An Overview and Update on Obesity and the Obesity Paradox in Cardiovascular Diseases //Prog Cardiovasc Dis Jul-Aug 2018;61(2):142-150.].
